E' da stupire quanto sia stato in questi ultimi anni irrequieto l'ingegno del Chirurgo per rinvenire un mezzo meccanico atto a liberare i pazienti dalla pietra senza pericoli e senza l'opera del coltello. Gli accidenti, da cui la cistotomia va accompagnata, non lo faceano soddisfatto di questo antico espediente; e la possibilità di far giumgere in vescica un catetere rettilineo fè subito insorgere strumenti litotritori, strumenti che triturano cioè, oppure frangono la pietra. La litotritia in mano del Civiale in sulle prime era da tanto, che la si antiponea alla cistotomia; che voleasi quasi proscritta questa ultima. Il tempo, le osservazioni ulteriori l'hanno ridotta al suo giusto valore, e l'hanno fatto riguardare qual metodo operatorio eccezionale, applicabile a circoscritto numero di casi¹. Sono ben gravi accidenti e non rari della litotritia gli incomodi nervosi; le infiammazioni della vescica, della prostata, del peritoneo; la flebite; le ritenzioni di orina; le lacerazioni della uretra². Essa non è praticabile, se le vie orinatorie soffrono forti stringimenti od altri malori organici, se la vescica è piccola ed indocile alle iniezioni, se acerbi dolori e vive contrazioni vescicali si eccitano ad ogni minima introduzione dello strumento, se gli infermi hanno età minore di 12 anni oppure sono vecchi al di là de' 60; non è praticabile quando il volume della pietra oltrepassa in diametro le 15 o 16 linee, quando la sua densità è silicea, quando è aderente alla vescica, e vestita di falsa membrana, incastrata, oppure sono le pietre stesse in gran numero.
La cistotomia è rimasta dunque e rimarrà sempre qual mezzo più generale di estrazione. Nei ragazzi essa è quasi costantemente accompagnata da felici resultamenti.
Il cenno storico, che qui offriamo, si raggira su due casi di cistotomia perineale lateralizzata eseguita in persona di due fanciulli, i quali per le di loro sofferenze indispensabilmente la chiedeano. Eglino or godono la lor solita vivacità fanciullesca e la più perfetta sanità nella di loro patria, che è Tropea.

Fin d'Agosto del passato anno fummo chiamati ad estrarre le orine ad un ragazzo di anni 7, che avea il nome Saverio de' Lorenzi. Nello intromettere per l'uretra prostatica la siringa di argento ci accorgemmo di un calcolo occupante fermamente il collo della vescica, e che si opponeva all'avanzamento ulteriore dello strumento. Con dolcezza esplorando i differenti siti laterali del canale, potemmo progredire innanzi, dare esito alle orine e liberare il ragazzo dalla accidentale iscuria. D'allora in poi lo avemmo sempre sott'occhio; osservavamo che poca purulenza precedea la stentata uscita delle orine; il forte bruciore in orinare, il tenesmo lo affliggevano continuamente; ed il di lui padre lo avea già affidato alle nostre mani affin di essere tagliato. Quale fu in Settembre la nostra sorpresa in non poter più introdurre in vescica nè la siringa, nè il catetere? Fummo obbligati perciò a rimettere ad altro tempo la operazione, e ci limitammo a sorvegliare il paziente, aiutandolo con emulsioni calmanti, con semicupi, cataplasmi di jusciamo al perinèo e va discorrendo.
Correa frattanto l'inverno, e le sofferenze del ragazzo aumentavano. Alla disuria, al tenesmo aggiungevansi veglie continuate, febbretta ed incipiente emaciazione. Cimentammo di nuovo in Marzo del corrente anno la introduzione del catetere, la quale questa volta felicemente ci riuscì, ed il tagliammo nel dì 17, dopo breve e semplice preparazione del paziente.
La esplorazione per la via del retto intestino avendoci fatti sicuri della mediocrità di volume del calcolo, volentieri c'inducemmo alla pratica del metolo obbliquo perineale. Esso, ed in ispecie quello di Moreau, è familiare agli allievi della scuola chirurgica napoletana, e nei ragazzi non va quasi mai accompagnato da tristi accidenti o da notabile mortalità.
Preparato dunque l'infermo, nei giorni precedenti con tenue vitto, con bagni e qualche purgante olioso, nella mattina poi dell'operazione con semplici clistèri, lo situammo alla maniera consueta. Incidemmo nello spazio triangolare sinistro le parti molli sotto-uretrali, cioè la cute, il tessuto celluloso succutaneo, l'aponeurosi inferiore; il muscolo bulbo-cavernoso e l'aponeurosi media. Questa incisione, obbliquamente diretta, ci è sembrata nei ragazzi non potersi praticare in modo appunto che finisca nel mezzo di una linea tirata dalla tuberosità dell'ischio all'ano; essa così non potrebbe gradualmente approfondarsi senza passar pericolo di ferire il retto intestino; e lo slargamento inferiore di questo, non che la picciolezza dello spazio perineale de' fanciulli ci costringono ad allontanarcene per poco allo esterno in guisa da finire in un punto più prossimo alla stessa tuberosità. La picciolezza poi del bulbo nei ragazzi impedisce d'altronde a ciò, che potesse restarne offesa una porzione, incominciando più alto in su la stessa incisione.
La incisione consecutiva dell'uretra e delle parti profonde del perineo fu da noi fatta al modo, che segue:
Dato ad un ajutante a tener ferma ed inclinata verso l'anguinaia destra del paziente la estremità piatta del catetere, e tenendolo noi come prima il cistotomo a guisa di penna da scrivere, ci assicurammo della scalanatura di quello mediante il dito indice sinistro. In essa immergevamo la punta del cistotomo, che è quello stesso del Petrunti, non molto acuminato, forte sul dorso, con lama di circa due pollici, ma di tagliente convesso solo un pollice o poco meno. Rialzammo poi più in alto con la mano sinistra il corpo del catetère; e, mentre portavamo verso noi la sua piastra, facemmo sducciolare la punta del cistotomo nella sua scalanatura fino alla estremità, non abbandonandola mai, e tenendo assai basso il manico del cistotomo. Incidemmo così la uretra membranosa, la uretra prostatica e quanto di questa glandula era percorso dal cistotomo. Pervenuti al sito, che prima occupava la estremità della scalanatura, rialzammo il manico di quello strumento, ne dirigemmo la lama poco più orizzontalmente verso la tuberosità dell'ischio per incidere così, ritirandolo a noi, il collo della vescica ed il resto superiore della prostata. Ormai il difetto di resistenza e la quantità di cistotomo fuori-uscita ci annunziavano la compiuta divisione di queste parti. Perciò abbassammo subito il manico del cistotomo, e senza incidere altre parti nella sua sortita lo ritirammo fuori della regione perineale.
Tale procedimento ci fu sufficiente a poter introdurre con la guida del catetère il gorgeret, poi la ordinaria tanaglia, ed estrarre due calcoli. Il primo non superava in volume una picciola fava. Il secondo, il quale stava impiantato nel collo della vescica, avea le dimensioni di un ovo di colomba; una delle sue estremità più allungata additava le dimensioni stesse del collo vescicale; il massimo diametro ne era di un pollice e linee, il minimo di 2/3 di pollice; mostrava superficie scabra piena di laciniette carnose, che lo fissavano al sito anzidetto; ed altre della materia bianca grigia terrosa che ne formava la massa, vedeasi dopo il prosciugamento la sua superficie tempestata di esilissimi cristalli semitrasparenti, bianchi, formati da fosfato ammoniaco-magnesiaco.
Il polso dell'operato divenne interamente apiretico nel quarto giorno, e non subentrò verun accidente. La cura consistè nell'uso de' semplici bagni suttiepidi, della dieta, non che delle bibite diluenti. Fin dal nono giorno le orine cessarono definitivamente di scorrere per la piaga; e questa, poco prima di siffatta epoca mostravaci piccolo vacuo conico, vermiglio ed uguale con l'apice tronco quale esile occhiello, facendoci così ricordare di quel precetto, che dava al litotomista il Callisen: vulnus sit aequale, haud angulatum, conicae figure, apice vescicam respiciente, externa plaga ampla, ec.².

La seconda estrazione di pietra, mediante l'istesso metodo operatorio, fu fatta nel dì 26 maggio di questo stesso anno. Indigente, come era, il ragazzo Girolamo d'Arigiò (che così chiamavasi il novello operato), non potea mica commetere abusi di regime. Egli avea la età di circa 6 anni, ed i suoi patimenti ricorreano a più lunghi intervalli, adonta che da qualche tempo la pietra era fissata nel collo della vescica. Estratta la stessa col processo suddescritto, trovossi rotonda, alquanto schiacciata, col diametro massimo di 2/3 di pollice, rossa-bruna di colore, e granellosa alla sua superficie come una mora.
In questa seconda operazione abbiamo sperimentato quanto sia vero ciò, che dice il B. Boyer, che quando la pietra è picciolissima essa fugge dinnanzi alla tanaglia che la tocca ora da un lato ora dall'altro, ed è difficile di afferrarla³. Dopo esserci serviti del dito per iscastrarla dal collo vescicale (ove la riteneano lievi aderenze) dovemmo pur di quello servirci per lo suo continuo vacillamento, affin di fissarla in un punto ed abbrancarla con la tanaglietta da polipo.
Al pari che nel primo operato, nessun accidente frastornò la guarigione di questo. In esso abbiamo potuto rimarcare quanto attiva suol mostrarsi natura nella curagione delle ferite, tuttochè il passaggio continuato di un liquido, come è l'orina, ne avesse dovuto impedire il cicatrizzamento. Per ispeciali motivi di salute essendo stati noi obbligati ad andare fuori Tropea, il ragazzo fin dal quinto giorno lasciò contro nostro volere il letto; e, percorrendo le pubbliche strade, uscivano fuori le orine continuamente per lo pendìo della ferita. Ciò non pertanto nel ventunesimo giorno trovammo la detta ferita già chiusa e cicatrizzata.
 

Dal fin qui narrato ci si potrebbe rimproverare come con troppo facilezza ammettessimo pietre aderenti. Se tali ci si presentarono ne' due ragazzi in questa primavera operati, fu ciò un effetto naturale della loro scabrosa superficie e della stabile situazione, che aveano nel collo della vescica. Si sa che costituiscono effetti ordinari della lenta flogosi delle membrane mucose, causata da corpi stranieri, la escoriazione, le false membrane, le fungosità massicce o filiformi. Crediamo perciò siffatte aderenze filiformi esser più frequenti di quel, che abbiano detto taluni chirurghi: ed abbiamo accennate le due condizioni che si richieggono, affinchè quelle esistessero. La contraria opinione della minore frequenza delle adesioni ha potuto nascere, come riflette lo Sharp⁴, dal perchè, quando sono a modo di fili, di laciniette carnose con facilità lacerabili, non si sperimenta veruno ostacolo nella estrazione del calcolo.
Breve riflessione ci si perdoni intorno al gorgeret ed al bottone. Il primo di questi strumenti, se non erriamo, non ha, in usarlo, altro utile privilegio, se non quello di avviarci sicuramente in vescica, dprimere la specie di laterale promontorio che dal metodo operatorio risulta fra il taglio interno ed esterno, e rendere libera con ciò la strada, che la tanaglia ed il calcolo devono in seguito percorrere. Se la sua azione procede più oltre, se con i due estremi già introdotti uniti in vescica, e fortemente poi dilatati si volesse allargare, lacerare la ferita del collo della vescica, quai danni non sarebbero per risultarne? Esso perciò può essere uno strumento pericoloso nelle mani dell'imperito; e siamo persuasi che, se per poco sia il calcolo voluminoso, il solo cistotomo deve ampliare ad esso la strada. Le contusioni, le distrazioni, le lacerazioni sono potentissimi nemici al buon'esito della cistotomia; ed affin di evitarli non è superflua ogni possibile e saggia lentezza, quale la raccomandava il Ledran (Sat cito, si sat bene). Il bottone ci sembra dall'altro lato uno strumento inutile pei ragazzi. Il dito ne fa meglio le veci, poichè si percorre con esso tutta la interna cavità della vescica, si guida la piccola tanaglia da polipo, si esplorano le più minute condizioni del calcolo, le sue aderenze, l'incastramento, ec. Allo scopo poi del cucchiaio, che sta nell'altro estremo del bottone, si supplisce mediante l'uso delle siringate di acqua tepida, che trascina con essa ogni frammento di pietra.
I seguenti canoni di pratica cistotomia ci si meneranno buoni, crediamo, dalla più parte de' chirurghi. Serviranno essi per dar fine al nostro cenno, e per ricredersi coloro, i quali pensassero che del metodo operatorio di Moreau volessimo usare qual metodo generale di estrazione.
1. Quando il taglio perineale è applicabile, (come nei ragazzi, ed in porzione degli adulti che hanno pietra piccola in proporzione della loro età), il metodo di Moreau merita la preferenza. La semplicità di esso, il piccolo numero d'instrumenti necessari, la rarità delle emorragie consecutive, la pronta guarigione della ferita lo encomiano abbastanza. Dall'altro lato, nel maggior numero de' ragazzi ed in buona porzione degli adulti i calcoli sogliono essere di piccola od almeno di mediocre mole; e le contusioni, gli ammaccamenti della ferita per effetto della loro estrazione, non sono da tanto da recare conseguenze di riguardo. Da ciò è derivato, che siffatto metoso sia divenuto il prediletto della chirurgia napoletana, conti tanti felici successi fra le mani de' numerosi allievi di Petrunti, e sia quello che abbiamo noi stessi prescelto nei due casi di sopra narrati.
2. Se, conosciuto il rapporto fra il volume del calcolo e la estensione della interna incisione, questa si giudichi troppo piccola a poter dare passaggio al medesimo, non si devono trascurare le ulteriori incisioni con gammautte bottonato fatte nello stesso senso della prima o in direzioni diverse. Il Martineau di Norvich, che fu uno de' più felici litotomisti d'Inghilterra, e che usava del coltello (in vece del gorgeret tagliente di uso molto più comune in quel paese), si esprimea riguardo alla estrazione delle grosse pietre nei termini seguenti: << Se la pietra sia grossa o si trovi difficoltà ad estrarla, invece di servirmi della violenza mentre la pietra è ben tenuta dalla tamaglia, io ne do i manichi ad un assistente, il quale debbe tirarli anteriormente e superiormente intanto che si taglia lo stringimento: ciò che si fa con facilità, poichè la parte larga della lama serve di direttore al coltello; e piuttosto che fare questa lacerazione, assai sovente ho creduto bene di replicare siffatta dilatazione della ferita interna le due o tre volte >>⁵. Lo stesso chirurgo fu tanto fortunato per le sue incisioni, che sopra 84 infermi, su cui facea la operazione, non ne perdette che due soli. Dall'altra parte gli esempi di un calcolo di dodici once e 30 grani estratto da Klein⁶, di un altro di quattordici once e 2 dramme estratto da Mayo⁷, ed altri molti di rimarchevole volume estratti da vari chirurghi mediante le estese incisioni con la perfetta guarigione degli operati, dimostrano la innocuità di esse, e la preferenza che lor si dee accordare universalmente a fronte delle distrazioni e lacerazioni della ferita.
3. I quadri statistici degli operati di pietra in qualsivoglia spedale di Europa mostrano quanto sproporzionata sia dopo l'istesso taglio lateralizzato la mortalità degli adulti e de' vecchi a paragone di quella de' ragazzi. Affin di evitarla non sono stati sufficienti, la somma destrezza del chirurgo, le opportune dilatazioni della ferita, e via discorrando. La grande proclività degli adulti e de' vecchi per la cistite, per la peritonite, per le infiammazioni consensuali; la facilità delle emorragie per lo sviluppo maggiore de' vasi arteriosi, per la loro incostante situazione, per la loro atonie; la mole ordinariamente grande del calcolo, gl'ingorghi prostatici della vecchiaja etc. sono sempre delle condizioni sfavorevoli al buon esito del taglio perineale lateralizzato. Siamo dunque di avviso che la cistotomia ipogastrica debba da oggi innanzi nella più parte degli adulti e ne' vecchi praticarsi con maggior frequenza di ciò, che comunemente si usi. Sol con essa possano sminuirsi di numero siffatte malaugurate condizioni. Che se la si voglia riserbare solamente per que' casi, in cui smisurato è il volume della pietra, irreparabilmente guasta la organizzazione del suo serbatojo, ed inoltrata la vecchiaja dell'infermo, allora non abbiamo i resultati felici che si connettono con un metodo sì semplice ed antico, con un metodo che il Fr. Cosmo non isdegnò praticare generalmente durante un dato tempo del suo esercizio, e che nelle mani di Amussat ha fruttato di recente sì bel numero di pronte ed innocue guarigioni⁸.
Conchiudiamo, che, se l'uomo dell'arte sapesse fra i diversi metodi operatorii, che godono il primato della litotomia, prescegliere il più confacente alla età del sofferente, ed alla grandezza del calcolo; se egli evitasse di sacrificare alla mania operatoria individui, i quali per la vecchiaja o per concomitante morbosa condizione soffrono mali di vescica, di reni, di stomaco, etc. irreparabili e capaci da se soli a perdurare e travagliare la vita degli infermi, allor non si vedrebbero dopo la cistotomia tanti esiti funesti, ed i pazienti vi si assoggetterebbero con maggiore coraggio e con più sicura speranza di salute.
Vivete fellici.
Parghelia I.° Agosto 1838.

NOTE

¹ In quanti errori si vada incontro, ed in quante assurde sentenze allorchè ci attacchiamo oltre il dovere alle novità, lo ha dimostrato l'argomento della litotritia. Se crediamo (dice Amussat, uno de' primi litotritori), se crediamo che la litotritia possa bastare, rimarremo crudelmente disingannati, saremo costretti a far abuso di essa, la mortalità sarebbe maggiore, e se gli accidenti consecutivi vieppiù pericolosa di ciò, che 'l fossero dopo il taglio (Table synopt. de la lithotrip etc. p. 31. Paris 1833).
² Velpeau, nel suo rapporto fatto all'Accademia Reale di Medicina di Parigi dopo le varie sessioni tenute in aprile, maggio e giugno 1885 su la litotritia.
³ Systema chirurg. hodiern; Pars posterior, p. 656; Uafniae, 1800.
⁴ Traitè des malades Chirurgiedes, T. 4, p. 687; Bruxelles, 1828.
⁵ Recherches critiques sur l'ètat de la chirurgie, p. 286.
⁶ V. Med. Chir. Trans. v. II, p.411.
⁷ Practic. Ensichten. bedeuntendsten operationen, in 4. Stutg. 1816, H. I.
⁸ Med. Chirurg. Trans, v. II, p. 54. etc.
⁹ L'Amussat in un'epoca a noi vicina, cioè nel 1834, contava 38 casi di cistotomia ipogastrica felicemente a lui riusciti, senza che fosse avvenuta la morte di uno solo. Per lo modo con cui oggi costumasi fare il taglio ipogastrico, riscontrisi la Epist. I del nostro Rognetta, ove troverassi una ottima descrizione anatomica delle parti in cui cade la operazione, e l'altra de' diversi atti operatorii; ed inoltre l'opera di Carpue che ha per titolo History of the high operation. in 8. London 1819.